赵硕医生的科普号

巨指(趾)症是一种以手指或足趾过度生长导致肥大为特征的先天性畸形，发生率较低，约为0．9％。男性略多于女性，遗传性不明显。临床表现为皮肤、皮下组织、指趾骨、神经、脉管、肌腱甚至肌肉、指趾甲较正常手指、足趾过度生长、肥大。其生长在全身发育基本结束后停止（男孩l8岁左右，女孩l6岁左右）。巨指(趾)病变范围小的仅累及单指(趾)，发病较多，大的可波及一侧肢体。如果巨指(趾)两侧及两面的生长不平衡，可发生巨指趾偏斜或掌指、趾跖关节脱位，在巨指多为桡侧组织过度生长造成手指向桡侧偏斜，在巨趾多为跖侧软组织过度肥厚导致仰趾畸形，造成功能障碍。巨指(趾)可合并并指趾、多指趾等其他畸形。这里讲的巨指(趾)是指真性巨指(趾)症，即不是一些疾病伴发的局部肥大，如先天性淋巴水肿、Proteus综合症以及多发性神经纤维瘤病等，这些疾病也可引起巨指趾，但巨指(趾)只是整个疾病的局部表现。研究发现巨指的病理表现与巨趾不尽相同，巨指中常见肥大扭曲的指神经，以神经纤维脂肪错构瘤及神经纤维瘤多见，前者占绝大多数，主要为脂肪组织的浸润。而巨趾则以软组织和骨组织均匀增大为主，累及神经很罕见。先天性巨指(趾)的病因至今不明，可能与胚胎发育对生长限制因子在局部受干扰有关。但其临床变现很典型，易于诊断。巨指(趾)的分型方式很多，目前尚未统一，分型与治疗方法的选择密切相关。按生长速度分为：静止型与进展型：按病变部位分为：局限型与完全型。按病理组织分为：以血管组织为主型；以神经组织为主型；以复合组织(包括血管、神经及骨骼组织)为主型。按巨指趾体积分为：轻型：为正常指体积的2倍以内；中型：为正常指体积的2～5倍；重型：为正常指体积的5倍以上。治疗：巨指症不仅外观畸形，更多有功能障碍，常需手术治疗，治疗的目的是尽可能的改善畸形的外形和功能。巨指的治疗是减少巨指在长度和周径上的差异，并纠正侧弯，同时尽可能保留指尖感觉和掌指关节的活动。巨趾的治疗则相对简单，主要是形成较为美观的，可以舒适穿鞋的脚。应根据病变程度和畸形特点，结合患者年龄选择适宜的手术方式。早期手术以阻止畸形的发展为主，晚期则以矫正畸形为主，为避免功能和形态的进行性加重，宜尽早进行手术治疗，Buck—Gramcko提倡1岁时即手术。治疗巨指(趾)畸形的手术方法较多，但总的治疗效果不好，难以恢复手指、足趾的正常形态和功能。即使医学发达的今天，治疗水平也无大的突破，仍十分困难。要强调的是，因巨指症和巨趾症的病理不同，治疗上，巨指症和巨趾症应有区别。常见的手术方式有以下几种：①软组织切除修整术。包括皮肤、皮下脂肪、病变神经、血管的切除，需分次切除。适宜静止型或生长缓慢的轻度巨指(趾)。巨指手术均需探查神经有无异常，有则应予分支或主干完全切除。如为双侧指、趾神经受累，最好保留一侧主干神经。②骨骺阻滞术。即切除指、趾骨的生长中心，可以部分阻滞或完全阻滞。此术式适用于生长较快的儿童。若巨指、趾长度已达成人水平，可行骨骺完全阻滞。骨骺阻滞术后，需行外固定约4-6周，去外固定后需行功能锻炼。对于指、趾长度尚未达成人水平的，在做骨骺切除时要适当，防止过多切除影响发育。③指、趾缩短术。即指、趾骨部分截除，常为远节的截除，指、趾甲可以游离移植到保留指、趾节或行带血管吻合重建于保留指、趾节。此术式适用于生长过长的手指、足趾。巨指伴偏斜的可以契形截骨矫正。④截指、趾术（指趾列切除术），即切除肥大的手指、足趾及对应掌骨、跖骨。拇指巨指症一般不考虑截指。迫不得已截指也需行拇指再造。⑤截肢术，一般不采用，只适于手、足多发巨指、趾且严重程度影响生活。⑥其他合并症的治疗：如合并并指、多指的治疗。巨指常合并正中神经卡压，应尽早行腕管切开减压松解术。上述几种手术方法通常需结合进行，对于严重的巨指(趾)，常常几种方式均要采用。临床工作中，必须针对患儿的具体情况以及家长的意愿选择最佳手术方式。

经常有家长带着3、4岁的小朋友来就诊，说小朋友突然喊腿痛或者走路一瘸一拐。但是并没有明显的外伤史。看着孩子走路都困难，父母们大多很着急。到医院检查后，医生考虑髋关节一过性滑膜炎。那滑膜炎是什么表现，又

多指畸形又称重复指，是指正常手指以外的手指、手指的指骨、单纯软组织成分或掌骨等的赘生，是临床上最常见的手部先天性畸形，约占先天性上肢畸形的39.9%，拇指多指发病率约占总数的90%以上。多指畸形诊断很简单，出生后大部分家长均能发现，以往大多建议1岁以后甚至学龄前手术，原因有麻醉和手术技术的不成熟，国人的传统观念有关。如今，随着麻醉水平和显微外科技术的进步，简单的漂浮拇指畸形，即仅有软组织及纤维连接的多指可以在生后2-3月手术，优点：手术操作简单，手术时间15分钟，麻醉用药少、几乎没有副作用，术后患儿恢复快、瘢痕小，最重要的一点，儿童的心理影响降到最低。以往提到学龄前，随着学前教育的普及，3岁的孩子已经有基本的心理形成，随着幼儿园及学龄前孩子们的接触，肯定会影响到儿童的心理发育。复杂多指，这里指需要做到功能重建和组织重建的多指，可以延长到6个月，早期重建可以促进孩子手指功能的形成，利于孩子生理的心理健康发育。最后提一点广大家长关心的问题，全身麻醉，在此，简单介绍下，目前儿童麻醉都是静吸复合麻醉，即静脉给药，吸入引导。可以做到快速麻醉，快速清醒。近期就有美国FDA发表的文章，在此简单摘要，后面将单文详述：近日，美国食品药品管理局（FDA）警告，3岁以下婴幼儿和孕后期妊娠女性重复或长时间应用全身麻醉和镇静药物，或有损幼儿或胎儿大脑发育。FDA指出，同之前动物实验结果类似，人体研究也表明，单剂量、相对短时间应用全身麻醉和镇静药物，不会对婴幼儿之后学习或行为产生不良影响。但使用超出3小时，有动物实验显示会导致幼年动物大脑神经细胞损失，并由此影响未来学习或行为能力。而当前一些人体研究也支持这些动物实验结果，特别是反复或延长全身麻醉和镇静药物暴露时，不过尚不清楚对学习和行为的影响。原始出处：FDA Drug Safety Communication: FDA review results in new warnings about using general anesthetics and sedation drugs in young children and pregnant women. FDA. 12-14-2016.多指畸形的手术时间基本没有需要3小时，大多1个小时，复杂的2个小时即可完成，因此广大家长可以放心。

在小儿骨科领域，石膏应用非常广泛，包括：骨折复位固定，术后肢体固定制动、先天性马蹄内翻足的矫形，髋关节脱位复位后的固定，四肢畸形的矫正等等。目前在临床中应用的石膏主要为传统的硫酸钙石膏（白石膏）及轻便的聚酯石膏。石膏的固定形式多种多样，如石膏托、管型石膏、石膏夹板、石膏背心等。无论哪种石膏，也不论是哪种石膏固定形式，石膏的护理内容基本一致。石膏固定的时间，长短不一，根据治疗的需要决定。短的1~2周，长的1~2个月。在石膏固定期间，除定期复查外，其余时间需在家中护理，因而石膏的家庭护理更为重要。尤其是小儿，活泼好动，合作程度和顺从性较差，不会用言语表达自己的感受，护理难度更高。大多数父母对石膏的护理知识并不是特别了解，下面笔者总结了几个方面，供大家参考。1、石膏未干之前：注意不要将肢体防雨硬质物体上，以免挤压石膏，压迫肢体；在石膏干结过程中，不能用手指握持石膏，否则，会在石膏上留下手指凹痕，压迫下方肢体，需用手掌轻轻的托起。2、石膏干结之后：记录打石膏的日期，复查日期，换石膏或拆石膏的预期日期等。可以在石膏上画上自己喜欢的图画，使得孩子更加配合石膏治疗。3、抬高患肢：抬高患肢目的是促进静脉回流，减轻肢体肿胀，对于骨折的病人尤其特别重要。例如下肢可以放到枕头上，上肢要悬吊固定，高于心脏，睡觉时可在身旁放置枕头，将上肢置于枕头之上。4、观察肢体末端的温度、颜色、感觉及活动：正常情况下，手指或足趾是红润的，压迫之后，局部变白，松开手，会很快充血，变成粉红色，叫做红白反应。如果末端持续发白或发紫，皮温低，发凉，意味着肢体血液循环（动脉缺血或静脉回流障碍）；注意固定后肢体末梢手指或脚趾的活动，若出现手指或足趾僵硬，无主动活动，被动活动疼痛难忍，或患儿哭闹不止，则可能出现一种严重的并发症，医学称作骨筋膜室综合症，为急症，需要立即通知主治医生，拆除石膏，采取措施。5、观察有无皮肤受压：大龄儿童能明确描述石膏是否有不舒服、或者过紧、受压的情况；小儿不会准确的描述，因而作为父母的观察是主要手段；主要关注的情况包括：孩子是否为异常的哭闹，是否不能按时吃奶和睡觉，石膏内是否有异常的气味等，如有异常，立即通知主治医师，返院治疗。6、保持石膏清洁：特别是下肢石膏，要按时接好孩子的大小便，避免污染；要注意不要让泥土、砂石和小的枝条等硬物进入石膏，刺激皮肤，孩子会很难受，长时间的异物刺激还会发生皮肤溃疡，破裂，扎伤和皮炎等，若石膏发生污染，应及时更换，即便是要花费一些费用，对于普通石膏（硫酸钙石膏），不能碰水受潮，否则会使石膏强度下降，不能起到固定治疗的目的。7、石膏边缘：打石膏时，医生会将石膏边缘用衬垫上翻后，予以保护皮肤，防止扎伤皮肤，或摩擦皮肤，如果发现石膏边缘外露，则需要用棉制品包裹好。8、注意观察石膏松紧及肢体位置：对于骨折患儿，在急性期（伤后1周左右）过后，肢体消肿，石膏会相应变松，如果位置变化较大，需要重新固定。先天性马蹄内翻足患儿，在矫形早期，足的下垂没有纠正，有时石膏会发生脱落现象，这需要重新打石膏。9、按时更换或拆除石膏：在石膏标记日期是一个很好的方法。防止父母因为工作繁忙，而忘记更换石膏或拆石膏的时间，一定要严格遵循石膏固定后的复查时间，不要延误。10、洗澡和个人卫生：打石膏期间搞好个人卫生比较困难，尤其是在炎热的夏天。普通的硫酸钙石膏遇水软化，所以要避免接触水；聚酯石膏防水，但是石膏里面的棉衬吸水，也不能将其完全暴露于水里，因而打石膏的孩子洗澡基本上是不太可能的。有人用塑料袋、保鲜膜一类的防水材料将石膏裹起来给孩子洗澡，也不是很可靠。建议采用擦拭的方式清洁个人卫生，夏天，保持室内凉爽通风，避免孩子过多出汗。

值班时，时经常会遇到家长抱着孩子过来看急诊，表现为孩子胳膊不敢动，不敢抬起来拿东西，被动活动时孩子哭闹不止，询问病史时，家长们一般都会有类似的描述：给孩子换衣服时，或者在家里玩时，胳膊拉了一下，听见一

在夏季许多孩子被蚊虫叮咬，被叮咬处瘙痒，红肿，这似乎再常见不过。但是往往就是因为我们不重视，让孩子随意抓挠被叮咬处，反而容易造成严重的后果。皮肤是人体隔离外界环境的第一道屏障，具有极其重要的作用。其中最重要的一点，就是皮肤可以有效防止有害物质及细菌入侵。但在被蚊虫叮咬后，孩子的皮肤屏障功能受损，抓挠后细菌就可能会沿着皮肤破损进入孩子身体，因为孩子的免疫力相对低下，同时现在耐药菌逐渐增加，就有可能引起软组织感染，严重者细菌进入血液，在血液中大量繁殖，引起败血症，甚至会危及孩子的生命。那么，我们应该如何认识与鉴别软组织感染，以及在发现软组织感染后，需要如何处理呢？第一：软组织感染的症状感染的典型表现就是红肿热痛四大方面。如果孩子被叮咬处红肿，同时触摸发现相应部位皮肤温度升高，触摸时孩子疼痛哭闹，那么就应警惕软组织感染，立即到医院就诊，进行相关检查，不要耽误。有些家长在家中自行外用药物治疗，往往没有疗效，同时延误治疗，而感染的进展是很快的，往往只是耽误一个晚上，就可能造成孩子败血症、高热不退等不可挽回的后果。第二：发现软组织感染后，应做哪些检查？首先应立即行血常规及C-反应蛋白检查，如白细胞、中性粒细胞绝对值、C-反应蛋白均升高，则应高度考虑细菌感染可能性。另外一项必要的检查就是浅表彩超，它可以明确局部炎症、脓肿形成等多种感染程度，指导后续治疗。既然软组织感染这么可怕，那么孩子被蚊虫叮咬后，家长们应该怎么做呢？首先应该阻止孩子的抓挠行为。可以应用相应的外用止痒药物，如炉甘石洗剂止痒，避免孩子抓破皮肤，导致细菌入侵。同时，如果发现孩子有相应的软组织感染症状，请广大家长不要耽误，立即于医院就诊，行相关检查，并积极抗感染治疗。如发生严重的软组织感染，脓肿形成，败血症，则需急诊手术治疗，同时积极抗感染，以挽救患儿生命安全。

在我科门诊经常会看到一些孩子突然走路腿拐，医学上称为跛行步态，患儿会感觉下肢疼痛，有时会没有明显的疼痛，这时我们会考虑患儿为髋关节滑膜炎，髋关节滑膜炎又叫髋关节一过性（暂时性）滑膜炎。3-10岁以下的儿童易患髋关节滑膜炎，大多数患儿发病突然，发病高峰3～6岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5%。发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应（过敏反应）有关。患儿述说大腿和膝关节前面或者侧方疼痛，查体可发现避痛性步态（跛行步态），髋关节前面有触痛，活动范围受限并感到不适。若患儿出现上诉症状和体征，需要于我科行关节彩超检查以确诊和指导治疗。髋关节滑膜炎注意事项1、滑膜炎患者的房间要阳光充足，保暖防寒防潮湿。注意天气变化，避免潮湿受冷，病变的关节应用护套保护。2、要经常正确的锻炼身体，保持正常体重，避免肥胖。3、要防止过度的疲劳，急性期应适当休息，减少活动，保持关节于功能位，但在亚急性或缓解期，可进行关节功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节强直，保持关节的最佳功能。4、在饮食中应增加营养，补充足够的蛋白质和多种维生素，尤其是维生素C和维生素D，另外服用含钙多的食物，食物以易消化为宜。避免使用刺激性的、生冷硬的食物。食物应既有营养，也要兼顾口味，以增进食欲。化脓性关节炎：化脓性关节炎是化脓菌引起的关节内炎症。其中髋关节化脓性关节炎最为常见，其次为膝关节，若患儿出现发热、关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，要考虑是否为化脓性关节炎（详见化脓性关节炎）。

细心的妈妈会发现孩子特别是刚出生的小婴儿大腿皮纹或者是臀纹不对称，不少宝妈都很担心宝宝的发育是不是有问题，其实这只是提醒家长要关注一下宝宝的髋关节，需要及时找儿童骨科医师筛查一下宝宝的髋关节是否稳定。对于6个月以下的宝宝还需要做髋关节的超声筛查，6个月以上的宝宝需要拍张髋关节的X片，明确髋关节发育是否存在问题。正常孩子中有20%的宝宝也有臀纹或大腿皮纹不对称现象，所以臀纹或大腿皮纹不对称不等于髋关节就有问题！宝妈们不必过于担心。而且所有宝宝最好在出生后的常规体检中，做个髋关节超声筛查，明确有无髋关节发育不良，以便早期发现早期治疗。

夜间经常碰到家长抱着宝宝，因从床上摔下来在就诊，仔细询问孩子家长，家长也说不上来宝宝到底哪里不舒服，总是哭。那么遇到这种情况该如何处理呢？医生在接诊后会详细询问宝宝怎么摔下来的，床有多高，地上有什么，摔的过程中有没有碰到什么坚硬的东西，这些详细受伤的过程能够让医生评估宝宝大概哪里受伤，受伤的严重程度。同时我们需要密切观察宝宝的一些临床表现：1.检查宝宝有无明显的外伤，如有外伤，需积极处理；2.注意观察宝宝的意识、精神情况，有无过度兴奋或者打蔫，宝宝摔伤后使劲哭闹还是发蔫，有无恶心呕吐等症状。宝宝如有精神萎靡，摔伤后不哭，恶心呕吐等症状，一定要高度怀疑颅脑外伤，需尽快查头颅CT明确伤情；3.注意观察宝宝的头颈及肢体活动。一般情况下，家里的床并不太高，造成颈椎、脊柱损伤的可能性较小，宝宝的颈椎及脊柱外伤常见于巨大暴力，而且通常很致命。从床上摔下后最常见的就是宝宝胳膊不愿意动，不愿意抬，或者不愿意站立，脚不愿意踩地，如果发生上诉情况，要高度怀疑骨折的可能性。一般情况下，坠床并不属于高能量损伤，但也容易造成一些部位的骨折，下面列举一些常见的骨折部位：1.锁骨骨折比较常见，程度较轻的锁骨骨折如青枝骨折仅表现为宝宝哭闹不止，患侧肩关节活动有可能没有明显异常，临床查体无明显阳性体征，有时触及患侧锁骨时宝宝哭闹加重，需拍摄X光片明确诊断。婴幼儿的锁骨骨折通常无需手术治疗，应用特制的锁骨带维持双肩关节外展位，通常4-6周可愈合，无明显后遗症残留。2.尺桡骨远端骨折，常见于患儿摔下后用手支撑地面，导致尺桡骨远端骨折，需X光片确诊，坠床导致的尺桡骨远端骨折常见类型为青枝骨折或不全骨折，经手法整复后石膏固定即可；少数为尺桡骨远端完全骨折，完全错位，手法整复困难，需手术处理，预后较好。3.尺桡骨双骨折，患儿摔伤时手支撑地面，力量传导至尺桡骨干引起的骨折，需X光确诊，通常类型为青枝骨折或不全骨折，经手法整复后石膏固定即可；对于完全错位的骨折，手法整复困难者，需手术处理，预后较好。4.肱骨髁上骨折，较常见，患儿肘关节伸直位，手支撑地面，力量传导至肘关节引起的骨折，此种类型为伸直型，最为常见；肘关节位于屈曲状态直接接触地面，形成屈曲型肱骨髁上骨折，较少见。根据骨折错位的程度，可以选择单纯石膏固定，手法整复后石膏固定，或者手术复位克氏针内固定、石膏外固定，通常预后较好，但要注意骨筋膜室综合症的风险，神经血管损伤的风险，远期可能发生肘内外翻畸形，需密切观察。5.肱骨外髁骨折，发生率低于肱骨髁上骨折，但由于损伤累计肱骨远端骨骺及关节面，影响生长及关节功能，处理要求较高。无移位的肱骨髁上骨折可行石膏外固定术，但需密切观察，一旦发生移位，需早期手术；对于轻度移位的肱骨髁上骨折，我的经验是建议手术治疗，根据具体情况，在全麻下经皮复位克氏针内固定或者切开复位直视下复位克氏针内固定，结合石膏外固定术；对于明显移位的骨折，全麻下行切开复位克氏针内固定+石膏外固定术。肱骨髁上骨折的预后取决于骨折复位的程度，通常预后良好，少数会出现肱骨外髁坏死、不愈合、吸收，导致肘外翻畸形，需进一步矫形治疗。6.桡骨小头骨折，较少见，需行肘关节CT明确骨折范围及移位程度，对于无移位或轻度成角的骨折，可行手法整复石膏外固定；对于成角较大、移位较大的骨折，需手术治疗，一般情况下预后较好。7.肱骨外科颈骨折，较常见，对于不完全骨折或无明显移位的骨折，应用外展支具固定肩关节外展位即可；对于严重位移的骨折，手术在麻醉下闭合或切开复位，行内固定术，结合外展支具固定肩关节，一般情况预后良好。8.胫骨骨折较常见，多见于中下1/3交界处的螺旋形骨折。患儿在摔下后单只脚接触地面后，扭伤，力量传导至胫骨导致一个胫骨螺旋形骨折，最长见的类型为无明显移位或者轻微移位的骨折，使用下肢长腿石膏外固定即可；胫骨发生明显移位的骨折较少见，此种类型需手术复位，应用内固定或者外固定架固定骨折断端。需要注意的是，胫骨中下1/3部位的骨折愈合较慢，愈合时间较长，需要固定时间较长；胫骨骨折因肿胀明显，可能引起骨筋膜室综合症，需密切观察，如有异常，立即返院，以免造成不可挽回的严重后果。相信通过上面的介绍，家长们对于宝宝坠床后可能发生损伤有了一定的了解，因此防止宝宝坠床是十分重要的。一旦发生宝宝坠床，建议尽快带宝宝来医院就诊，以免延误病情导致严重的不良后果。

开春了，悟了一冬的孩子都开始郊游、户外活动。儿童好奇心强，对所有事物都有强烈的好奇去接触、抚摸。开春以后几乎每天都有手外伤的儿童，其中被门挤压占一大部分，可轻可重，轻者出血肿胀、指甲下淤血，重者手指离断、指甲脱落。孩子手受伤 家长怎么做用清水冲洗，包扎止血、家中没有无菌纱布，用干净的棉布包扎止血、不要环形包扎；如果创口处较脏，不要盲目包扎，以避免二次感染和破伤风。千万不要给儿童用创可贴进行环状包扎，特别是在手指、脚趾上。这是因为用创可贴进行环状包扎，如果包扎太紧，容易造成血流不畅，严重者手指坏死。这些伤口千万别用创可贴小而深的伤口：小而深的伤口贴创可贴，不利于分泌物和脓液排出，容易使细菌生长繁殖，引发或加重感染。伤口有异物：伤口有异物时，不能马上贴创可贴，而应到医院清创或取出异物后再包扎处理。被铁钉扎伤：尤其是铁钉、刀片上面有铁锈时，不能一贴了事。一定要先清洁，保持伤口暴露，以防感染，并且尽快到医院注射破伤风疫苗及彻底清创。动物抓伤、咬伤：被动物抓伤和咬伤，如果用了创可贴，会导致病菌蓄积或扩散。应先用肥皂水冲洗几次，然后用碘伏消毒，让伤口暴露，并到医院注射狂犬疫苗及彻底清创旷置。咬伤一定不能一期缝合！！！动物或者人咬伤，污染主要在唾液，口腔中有近千种细菌，唾液深入组织无法彻底清除，如果一期缝合将伤口闭合，细菌在深层组织及密闭情况下会快速大量繁殖，也不易观察，等到发现感染已经不容易控制，一定一期暴露、每日换药，待伤口新鲜后再缝合。